SOLICITUD PARA ACUDIR COMO INVITADO/A


ACTIVIDAD QUE SOLICITA: FECHA:

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===============   DATOS DEL SOLICITANTE==========================
Nombre: Apellidos:

Fecha de nacimiento: Dia : Mes : Año : Edad : NIF :

Centro: Curso : Nivel: LETRA CLASE :

Tutor/a:

Móvil del montañero/a:

Dirección de correo electrónico:

Montañero/a que le invita:

==================================== DATOS FAMILIARES ==============================


Domicilio : CDP:

Teléfono :

Nombre del PADRE : MÓVIL :

Correo electrónico :

Nombre de la MADRE : MÓVIL :

Correo electrónico :

Hermanos en MONSA :

================================= DATOS PARA EL MÉDICO =============================

NR. SEGURIDAD SOCIAL :

TIPO DE ALERGIA QUE PADECE: :

¿PROBLEMAS CON ALGÚN MEDICAMENTO? :

FECHA VACUNA DEL TÉTANOS:

¿SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO?:

ALGÚN IMPEDIMENTO PARA PODER REALIZAR LAS ACTIVIDADES :



Motivos por los que quiere acudir como invitado/a:



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