NUEVA INSCRIPCIÓN EN EL CD. MONSA

                                                                                                           

=========================   DATOS DEL MONTAÑERO O MONTAÑERA ======================

Nombre: Apellidos:

Fecha de nacimiento: Dia : Mes : Año : Edad : NIF :

Colegio: Curso : Nivel: LETRA CLASE :

Tutor/a:

TALLA DE CAMISETA:

==================================== DATOS FAMILIARES ==============================
Teléfono fijo:

Domicilio :

Código Postal:

Hermanos en MONSA :
==================================== DATOS DEL PADRE ==============================

Nombre del PADRE :

MÓVIL :  

Correo electrónico :

TRABAJO: :
==================================== DATOS DE LA MADRE =============================

Nombre de la MADRE :

MÓVIL :   

Correo electrónico :

TRABAJO: :

================================= DATOS PARA EL MÉDICO =============================

NR.DE LA SEGURIDAD SOCIAL :

OTRA ENTIDAD ASEGURADORA Y SU IDENTIFICADOR:

ALGUNA ALERGIA ALIMENTARIA:

OTRO TIPO DE ALERGIA QUE PADECE:

PROBLEMAS CON ALGÚN MEDICAMENTO? :

SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO?:

ALGÚN IMPEDIMENTO PARA PODER REALIZAR LAS ACTIVIDADES :



FECHA VACUNA DEL TÉTANOS:

Hermanos, amigos o conocidos que tiene en MONSA

Motivos por los que se quiere inscribir en MONSA:



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